GOOD COURTAGE — Espace client

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Prénom *

Nom *

Date de naissance *

Ville de naissance *

Pays de naissance *

Adresse e-mail *

Adresse de contact pour ce dossier.

Téléphone *

Adresse postale *

Numéro, rue, code postal et ville.

Marque du véhicule *

Modèle du véhicule *

Immatriculation *

Format actuel : AB-123-CD · ancien format : 123 AB 17 (les tirets sont facultatifs).

Véhicule non immatriculé (neuf, pas encore de plaque)

OuiNon

Répondez « oui » si le véhicule n'a pas encore d'immatriculation : elle n'est alors pas demandée et le devis peut être validé sans.

Kilométrage exact du véhicule (km) *

Relevé au compteur. Indiquez 0 si le véhicule est neuf.

La carte grise est-elle définitive ou provisoire ? *

Date de première mise en circulation

Date d'acquisition du véhicule *

Valeur estimée du véhicule (€)

Le véhicule est-il neuf ou d'occasion ? *

Quel est l'usage du véhicule ? *

Le véhicule est-il utilisé pour le transport de personnes à titre onéreux ? *

OuiNon

Où le véhicule stationne-t-il habituellement la nuit ? *

Quel est le kilométrage annuel estimé ? *

Comment le véhicule a-t-il été financé ? *

Le véhicule possède-t-il des équipements ou aménagements supplémentaires ? *

OuiNon

Prénom du conducteur principal *

Nom du conducteur principal *

Date de naissance *

Date d'obtention du permis de conduire *

Pays de délivrance du permis *

Le permis est-il actuellement valide ? *

OuiNon

S'agit-il de votre première assurance automobile ? *

OuiNon

Êtes-vous actuellement assuré pour ce véhicule ? *

OuiNon

Combien de sinistres avez-vous déclarés au cours des 36 derniers mois ? *

Avez-vous déjà été résilié par un assureur ? *

OuiNon

Avez-vous déjà fait l'objet d'une suspension ou d'une annulation de permis ? *

OuiNon

Avez-vous déjà fait l'objet d'un retrait de permis ou d'une invalidation pour solde de points nul ? *

OuiNon

D'autres personnes utiliseront-elles régulièrement le véhicule ? *

OuiNon

Quelle formule souhaitez-vous privilégier ? *

Quelle est votre priorité principale ? *

Cochez les garanties que vous souhaitez (0 sur 6)

Souhaitez-vous une garantie personnelle du conducteur ?Souhaitez-vous une assistance dès 0 km, y compris devant votre domicile ?Souhaitez-vous un véhicule de remplacement en cas de sinistre ?Souhaitez-vous un véhicule de remplacement en cas de panne ?Souhaitez-vous une protection juridique automobile ?Souhaitez-vous une indemnisation renforcée en cas de vol ou de destruction du véhicule ?

Je souhaite être conseillé(e) sur les garanties que je n'ai pas cochées

Quel niveau de franchise vous conviendrait ? *

Cochez les garanties que vous souhaitez (0 sur 1)

Souhaitez-vous assurer les accessoires ou équipements supplémentaires du véhicule ?

Je souhaite être conseillé(e) sur les garanties que je n'ai pas cochées

Quelle est la date d'effet souhaitée ? *

Elle doit rester cohérente avec la date d'effet des règles du contrat et la situation d'assurance actuelle.

Souhaitez-vous un paiement mensuel ou annuel ? *

Quel est votre budget mensuel approximatif ? (€)

Avez-vous des attentes ou des précisions complémentaires ?

Étape 1 / 7

Votre espace client est créé à l'envoi : vous y déposerez vos justificatifs et suivrez votre demande. Aucun mot de passe à choisir maintenant.

Votre étude gratuite : Automobile Aggravé.

1Vos informations

2Le véhicule

3Le conducteur principal

4Les antécédents et les sinistres

5Les conducteurs secondaires

6Vos besoins en matière de garanties

7Les modalités du contrat